Etter dommen i Bye-saken advarer psykologspesialist og styreleder i LMSO, Bjarne Hansen, mot å slå seg til ro: – En dom løser ikke systemsvikt. Nå må vi få en uavhengig gransking og styrke samarbeidet mellom instanser.

Bye-legen ble 6. juni dømt til 21 års fengsel for 70 overgrep under gynekologiske undersøkelser. Saken har rystet helsevesenet og aktualisert behovet for uavhengig gransking.

Bjarne Hansen, psykologspesialist og styreleder i LMSO, uttrykker bekymring for at offentligheten skal nøye seg med at én gjerningsperson er dømt.

– Min frykt er at vi slår oss til ro med å ha funnet én skyldig, og glemmer det systemet som lot dette skje. En dom er ikke nok – det trengs uavhengig gransking.

– En logisk feil

Han mener det er en logisk feil å tro at det ikke er behov for ekstern gransking, bare fordi noen aktører innrømmer feil.

– Det er slett ikke sikkert at de forstår hva de gjorde galt. Og uansett – troverdighet oppnår man først når eksterne, uavhengige aktører kan bekrefte analysen. Å hevde at man ikke trenger gransking fordi man har «lagt seg flat», er både arrogant og farlig, fastslår han.

Bye-saken som bakteppe

Regjeringen besluttet tidligere i år å videreføre Undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) – en beslutning som nå får enda større betydning i lys av dommen.

Direktør i Ukom, Pål Iden, mener beslutningen er en viktig anerkjennelse av kommisjonens rolle i å styrke pasientsikkerheten og fremme læring etter alvorlige hendelser.

– Dette viser at samfunnet tar læring på alvor. Jeg er glad for beslutningen, både personlig og faglig. Det er viktig at vi opprettholder mekanismer som bidrar til å belyse systemsvikt og forebygge pasientskader, forteller han.

Krever en egen havarikommisjon

Den alvorlige overgrepssaken i Frosta kommune har aktualisert behovet for uavhengige undersøkelser, og Landsforeningen mot seksuelle overgrep (LMSO) har krevd en egen havarikommisjon.

I tillegg til å uttrykke glede over at Undersøkelseskommisjonen for helse- og omsorgstjenesten (Ukom) ikke skal legges ned likevel, roser Hansen regjeringen, Helsetilsynet og andre aktører for å vise vilje og evne til å lytte.

– Dette er et eksempel på at det ikke er noen skam å snu. Det er et sterkt og positivt signal om at man faktisk er villig til å lytte, og at det finnes prosesser med respekt for demokrati og faglighet, forklarer Hansen.

Et snevert mandat

Hansen understreker at Ukom ikke er en perfekt løsning, men en viktig del av pasientsikkerhetsarbeidet.

– Ukom er et nødvendig supplement til Helsetilsynet og Helsedirektoratet, men systemet har fortsatt forbedringspotensial.

Han mener Bye-saken tydelig viser at Ukoms mandat kan være for snevert.

– Når mandatet er begrenset, blir det vanskelig å evaluere saker som involverer mer enn helsetjenesten. Derfor var det feil å vurdere å legge ned Ukom.

Behov for bredere samarbeid

Hansen mener det er avgjørende å styrke både Ukom og samarbeidet med andre instanser for å kunne gripe tak i komplekse sakskomplekser.

– Bye-saken viser hvor viktig det er med et helhetlig blikk. Jeg savner uavhengige og konstruktive tilbakemeldinger også på kommunale forhold, og på hvordan administrasjonen håndterte varsler. En havarikommisjon ville kunne gitt bredere innsikt.

Han sammenligner med hvordan vi ville håndtert en teknisk ulykke i en annen sektor:

– Hvis dette hadde vært en oljeplattform der sikkerhetssystemer sviktet, ville vi forlangt en fullstendig gransking. Hvorfor skal det være annerledes når det handler om mennesker?

Omfattende temarapport om overgrep

Iden viser til at Ukom allerede har levert en omfattende temarapport om overgrep i helsetjenesten, med konkrete anbefalinger til hvordan slike saker kan forebygges og oppdages tidligere.

– Vi har sett på hva som skal til for å forhindre at helsepersonell trer ut av hjelperollen og begår grenseoverskridelser. Rapporten vår peker blant annet på behovet for bedre samarbeid mellom arbeidsgivere, tilsynsmyndigheter og politi, opplyser Iden.

Dersom det blir besluttet å igangsette en bredere gransking, mener Iden det vil være naturlig at kommisjonens rapport inngår som en del av kunnskapsgrunnlaget. Han understreker samtidig at det ikke nødvendigvis må være Ukom som leder en eventuell gransking.

– Det viktigste er at vi får mer kunnskap, enten gjennom gransking, forskning – eller begge deler.

Informasjonsdeling og samarbeid

Ifølge Iden er det særlig ett område som må styrkes: informasjonsdeling og samarbeid mellom sentrale aktører når bekymringer oppstår. Først når arbeidsgivere, tilsyn og politi deler informasjon tidlig, blir det mulig å avverge alvorlige hendelser.

Han mener også at det må bygges en større bevissthet i helsevesenet om at grenseoverskridelser faktisk kan skje, og at spørsmål om risiko og forebygging må stilles aktivt i det daglige.

– Vi må spørre oss selv: Hva er risikosituasjoner hos oss? Hvordan snakker vi om grenser og tillit i arbeidsmiljøet vårt? Og hva gjør vi hvis vi blir bekymret for en kollega?

Et nasjonalt læringssystem

Iden peker på at Ukom ikke er en erstatning for verken Helsetilsynet eller rettssystemet, men et nødvendig supplement.

– Vår styrke er at vi ser saker i et større, mer systemrettet perspektiv. Vi skal bidra til læring – ikke for å plassere skyld, men for å forstå hva som gikk galt og hvordan vi kan gjøre det bedre neste gang.

Han mener vedtaket om å videreføre kommisjonen er et viktig signal.

– Det viser at det fortsatt finnes rom for refleksjon, læring og systemforbedring i helse-Norge. Og det trenger vi – både for pasientenes skyld og for tilliten til hele tjenesten.

Tillit må gjenopprettes

Mange pasienter og pårørende har mistet tillit til helsevesenet etter Bye-saken. Iden mener det er avgjørende at systemet viser vilje til å lære og stille de nødvendige spørsmålene i etterkant av slike hendelser.

– At vi som samfunn har en uavhengig kommisjon som undersøker og stiller kritiske spørsmål, kan bidra til å gjenreise noe av tilliten. Men for den enkelte pasient er det tjenestene og myndighetene de møter som må ta ansvar – ved å lytte, støtte og følge opp.

Budskap til pasienter og pårørende

Til dem som har mistet tillit til helsevesenet etter Bye-saken, har Hansen en tydelig oppfordring:

– Ikke gi deg. Du har ingenting å skamme deg over. Skammen hører hjemme hos dem som sviktet, ikke hos deg.

Han oppfordrer også til å varsle flere instanser hvis man ikke blir hørt:

– Det kan utgjøre hele forskjellen, både for deg og for andre. I denne saken nådde varslet frem til slutt, til tross for dårlige prosesser. Det stoppet en serieovergriper med mange ofre.

Læring og forbedring

Hansen håper at saken fører til en grundig videre undersøkelse – enten i regi av Ukom eller en ny havarikommisjon.

– Vi må forstå hvorfor feil skjer, selv når prosedyrer er på plass og signalene er tydelige. Det handler om trening, simulering og konkret opplæring i å gjenkjenne menneskelige feil og risikoatferd i møte med pasienter.

Han avslutter med et tydelig krav:
– Bye-saken burde føre til titalls læringspunkter og føre til konkrete tiltak. Ikke bare for å forbedre systemene, men for å forhindre at slike overgrep skjer igjen.